HENKILÖTIEDOT	Nimi
     	Syntymäaika
     	
SEKSUAALI- JA LISÄÄNTYMIS-TERVEYS
	Kuukautisten alkamisikä

       vuotta	Kuukautiskierron pituus 
(vuodon alusta seuraavan alkuun)
       päivää	Vuodon kesto

       päivää	
	Viimeiset kuukautiset alkoivat, pvm
     	Kuukautiskivut
 ei    kyllä	
	Käytätkö kipulääkettä, mitä, vrk-annos, auttaako
     	
	Kuukautisvuoto 
 niukka   tavallinen    runsas	
RASKAUDEN-EHKÄISY	Onko Sinulla ollut yhdyntöjä
 ei   kyllä	Minkä ikäisenä olit ensimmäisen kerran yhdynnässä
       vuotiaana	
	Oletko käyttänyt aiemmin
 pillerit   rengas   laastari   kapseli   hormonikierukka   kuparikierukka	
	Mitä (valmisteen nimi jos muistat), milloin, sopiko menetelmä
     	
	Onko Sinulla ollut suojaamattomia yhdyntöjä
 ei    kyllä	Oletko käyttänyt jälkiehkäisyä
 ei   kyllä

      kertaa, viimeksi       
	
RASKAUDET JA GYNEKOLOGI-SET SAIRAUDET	Synnytykset	Ei  	Kyllä  	Vuosi	
	alatie	 	 	     	
	keisarileikkaus	 	 	     	
	Erityistä raskausaikana tai synnytyksessä
     	
		Ei  	Kyllä  	Vuosi	Miten hoidettiin	
	Keskenmenot			     	     	
	Keskeytykset			     	     	
	Kohdunulkoinen raskaus			     	     	
	Muut gyn. sairaudet / leikkaukset			     	Mitä?
     	
	Sukupuolitauti
			     	Mitä?
     	
TUTKIMUKSET		Ei  	Kyllä  	Vuosi		
	Papa-näyte			     	Tulos
     	
	Papa-muutokset		 	     	Mitä, tehtiinkö toimenpide (esim. Loop-hoito)
     	
	Gynekol. tutkimus			     		
	Tutkitko rintasi säännöllisesti
 ei    kyllä	
TUPAKOINTI/ PÄIHTEET		Ei  	Kyllä  	Määrä	vrk	viikko	kk	
	Tupakointi / nuuska			        savuketta / kertaa	 	 	 	
	Alkoholi			        annosta / kertaa	 	 	 	
	Huumeet, muut päihteet			Mitä, määrä?
     
/ kertaa	 	 	 	
	Käännä   	
		
TERVEYS-TIEDOT	Sairaus / oire	Ei 	Kyllä 	Lääkitys / hoitopaikka	
	Akne	 	 	     	
	Allergiat 
(myös lääke-), astma	 	 	     	
	Diabetes	 	 	     	
	Epilepsia	 	 	     	
	Maksasairaus, 
esim. hepatiitti	 	 	     	
	Mielenterveys
(esim. masentuneisuus, ahdistuneisuus, paniikkihäiriö, syömishäiriö)	 	 	     	
	Migreeni	 	 	     	
	Näkö- tai tunto-oireinen (aurallinen)				
	Tukos- tai vuototaipumus	 	 	Jos vastasit kyllä, onko tehty tarkempia tutkimuksia, minkälaisia, milloin, tulokset?
     	
	Verenpainetauti	 	 	     	
	Muuta, esim. anemiataipumus, leikkaukset	 	 	     	
	Käyttämäsi säännöllinen lääkitys, jollei se ole tullut esiin edellä	
	Lääke, annos
     	Lääkityksen aihe
     	
LÄHISUVUN SAIRAUDET (vanhemmat, sisarukset, isovanhemmat)	Onko suvussasi tiedossa tai epäilty 	Ei	Kyllä	Kenellä, missä iässä	
	Todettu tukos- tai vuototaipumus	 	 	     	
	Laskimo-, keuhko- tai aivoveritulppa 	 	 	     	
	Sydäninfarkti	 	 	     	
	Verenpainetauti	 	 	     	
	Syöpä (erit. rinta-, munasarja- tai paksusuoli)	 	 	     	
	Muu merkittävä sairaus	 	 	     	
SEKSUAALINEN HYVINVOINTISI	Onko Sinulla kokemuksia seksuaalisesta häirinnästä tai väkivallasta tai muusta väkivallasta	 ei	 kyllä	
	Onko Sinulla seksuaalisuuteen, seurusteluun tai parisuhteeseen liittyviä kysymyksiä	 ei	 kyllä	
Voit kirjoittaa tähän asioita, joista haluat keskustella
     	

Kiitos!