PERSON-UPPGIFTER	Namn
     	Födelsesdatum
     	
SEXUELL OCH REPRODUKTIV HÄLSA
	Första menstruation vid

       års ålder	Menstruationscykel 
(från första blödningsdagen fram till nästa menstruation)
       dagar	Blödningen varar

       dagar	
	Senaste menstruation började, datum
     	Menstruationssmärtor
 nej    ja	
	Använder Du någon smärtlindrande medicin? Vilken? Dygnsdos? Hjälper den?
     	
	Menstruationsblödning 
 sparsam    normal    kraftig 	
FÖREBYG-GANDE AV GRAVIDITET	Har Du haft samlag?
 nej    ja	Hur gammal var Du när Du hade samlag för första gången?
       år	
	Har Du tidigare använt
 piller    ring    plåster    kapsel    hormonspiral    kopparspiral 	
	Vilken/vilket (preparatets namn, om Du kommer ihåg det), när, passade metoden Dig?
     	
	Har Du haft oskyddat samlag?
 nej    ja	Har Du använt akutpreventivmedel?
 nej    ja

      gånger, senast       
	
GRAVIDITETER OCH GYNEKO-LOGISKA SJUKDOMAR	Förlossningar	Nej  	Ja  	År	
	vaginal förlossning	 	 	     	
	kejsarsnitt	 	 	     	
	Att beaktas när det gäller graviditeten eller förlossningen
     	
		Nej  	Ja  	År	Behandling	
	Missfall			     	     	
	Aborter			     	     	
	Utomkveds-havandeskap			     	     	
	Övriga gynekologiska sjukdomar/
operationer			     	Vilka?
     	
	Könssjukdom			     	Vilken?
     	
UNDER-SÖKNINGAR		Nej  	Ja  	År		
	Cellprov			     	Resultat
     	
	Cellförändringar		 	     	Hurdana? Fick du behandling (t.ex. Loop-behandling)?
     	
	Gynekologisk undersökning			     		
	Brukar Du undersöka Dina bröst regelbundet?
 nej    ja	
RÖKNING/
RUSMEDEL		Nej  	Ja  	Mängd	dygn	vecka	månad	
	Rökning/snus			        cigaretter/gånger	 	 	 	
	Alkohol			        portioner/gånger	 	 	 	
	Droger, övriga rusmedel			Vilka, hur mycket?
     
/gånger	 	 	 	
	Vänd ®	
		
HÄLSOUPPGIFTER	Sjukdom/symtom	Nej 	Ja 	Medicinering/behandlingsplats	
	Akne	 	 	     	
	Allergier 
(även läkemedels-), astma	 	 	     	
	Diabetes	 	 	     	
	Epilepsi	 	 	     	
	Leversjukdom 
t.ex. hepatit	 	 	     	
	Mental hälsa
(t.ex. depression, ångest, paniksyndrom, ätstörning)	 	 	     	
	Migrän	 	 	     	
	Syn- eller känselsymtom (med aura)				
	Benägenhet för tromboser eller blödningar	 	 	Om ja, har Du genomgått närmare undersökningar, vilka, när, resultat?
     	
	Hypertoni	 	 	     	
	Annat, t.ex. benägenhet för anemi, operationer	 	 	     	
	Regelbunden medicinering som Du använder, om den inte nämns ovan	
	Medicin, dos
     	Orsak till medicinering
     	
SJUKDOMAR I NÄRMASTE SLÄKTEN (föräldrar, syskon, mor- och farföräldrar)	Har följande sjukdomar konstaterats eller misstänkts i Din släkt? 	Nej	Ja	Hos vem, i vilken ålder?	
	Konstaterad benägenhet för tromboser eller blödningar	 	 	     	
	Ventrombos, lungemboli eller blodpropp i hjärnan 	 	 	     	
	Hjärtinfarkt	 	 	     	
	Hypertoni	 	 	     	
	Cancer (i synnerhet bröstcancer, ovarial cancer eller cancer i tjocktarmen)	 	 	     	
	Annan betydande sjukdom	 	 	     	
DITT SEXUELLA VÄLMÅENDE	Har Du upplevt sexuella trakasserier eller sexuellt våld eller annat våld?	 nej	 ja	
	Har Du frågor om sexualitet, sällskapande eller parförhållanden?	 nej	 ja	
Här kan Du ange sådant som Du vill diskutera
     	

Tack!